Você já se deparou com o termo fator moderador ou coparticipação ao pesquisar sobre planos de saúde? Se sim, saiba que você não está sozinho. Muitas pessoas têm dúvidas sobre o que isso realmente significa e como impacta o uso do plano de saúde.
O fator moderador é simples de entender: trata-se de uma contribuição parcial paga a operadora. Ou seja, o Plano de Saúde cobre parte das despesas e o beneficiário arca com o restante.
Mas o que isso quer dizer na prática?
Significa que, além da mensalidade, o cliente também é responsável por uma parte dos custos de consultas, exames e outros.
Essa contribuição pode ser feita de duas maneiras principais: por meio da coparticipação ou da franquia. Vamos explorar essas opções mais detalhadamente?
Como funciona a Coparticipação?
A coparticipação é uma das formas mais comuns de aplicação do fator moderador nos planos de saúde.
Quando um beneficiário possui um plano com coparticipação, ele não precisa desembolsar dinheiro no momento em que utiliza um serviço de saúde, como uma consulta médica ou um exame laboratorial.
Ao invés disso, ele apresenta sua carteirinha do plano e o valor correspondente ao procedimento é cobrado posteriormente na fatura mensal do plano de saúde, juntamente com a mensalidade regular.
Essa modalidade é vantajosa para muitas pessoas porque, em geral, as mensalidades dos planos com coparticipação são significativamente mais baixas do que as dos planos sem coparticipação.
Isso ocorre porque o beneficiário está assumindo uma parte dos custos de utilização do plano, o que pode representar uma economia importante, especialmente para quem não utiliza o plano frequentemente.
Por exemplo, imagine que você precise fazer um exame de sangue. Em um plano com coparticipação, você faz o exame normalmente e, no próximo mês, verá uma cobrança adicional na sua fatura, referente a uma porcentagem do valor do exame. Essa porcentagem é definida pela operadora de saúde e deve estar claramente especificada no contrato do plano.
Como funciona a Franquia?
Outra forma de aplicação do fator moderador é a franquia. Nesse modelo, o beneficiário paga diretamente ao prestador de serviços no momento da utilização, como acontece em seguros de automóvel.
Por exemplo, se você tem uma franquia de R$ 500,00, isso significa que, ao utilizar serviços de saúde, você será responsável pelos primeiros R$ 500,00 em despesas. Somente após atingir esse valor, o plano de saúde começará a cobrir os custos adicionais.
A franquia é menos comum do que a coparticipação, mas pode ser uma opção interessante para quem prefere um controle maior sobre os gastos imediatos e deseja pagar um valor fixo, independentemente da quantidade de serviços utilizados.
Por que optar por um plano de saúde com coparticipação?
Agora que você já entendeu como funcionam a coparticipação e a franquia, exploraremos três motivos principais pelos quais muitas pessoas optam por planos de saúde com coparticipação:
Economia na mensalidade
Para muitas famílias e empresas, o custo do plano de saúde é um fator decisivo. Planos com coparticipação podem ser até 30% mais baratos do que planos tradicionais, sem essa modalidade. Essa diferença é particularmente significativa para adultos a partir dos 30 anos, famílias numerosas ou empresas com muitos funcionários. A economia gerada pode ser realocada para outros investimentos em saúde ou bem-estar.
Reajustes menores
Planos de saúde com coparticipação tendem a ter índices de sinistralidade menores. Isso significa que, como os beneficiários compartilham uma parte dos custos, eles utilizam os serviços de forma mais consciente e moderada. Essa redução na frequência de uso impacta diretamente nos reajustes anuais, que costumam ser menores em comparação aos planos sem coparticipação.
Utilização consciente e controle de fraudes
A coparticipação incentiva um uso mais responsável dos serviços de saúde. Sabendo que uma parte dos custos será cobrada posteriormente, os beneficiários tendem a utilizar os serviços de forma mais criteriosa, evitando consultas ou exames desnecessários.
Além disso, essa transparência nos custos pode ajudar a identificar e evitar fraudes médicas, como a cobrança por procedimentos que não foram realizados.
O que a ANS diz sobre coparticipação?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, permite que as operadoras definam as regras de coparticipação e franquia, incluindo porcentagens, limites e isenções.
Em junho de 2018, a ANS publicou a normativa 433, que buscava estabelecer limites mais claros para a coparticipação, como um teto de 40% do custo dos procedimentos e limites mensais e anuais de cobrança.
No entanto, essa normativa foi revogada em setembro do mesmo ano, após críticas de que poderia ser prejudicial para os beneficiários. Desde então, a ANS continua a discutir formas de regulamentar melhor o fator moderador, mas até o momento, não há uma legislação específica em vigor.
Essa falta de regulamentação reforça a importância de se atentar ao contrato do plano de saúde no momento da adesão. Certifique-se de que todas as regras de coparticipação e franquia estão claramente descritas, para evitar surpresas desagradáveis no futuro.
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