Carecterísticas dos planos de saúde

Quanto às formas de contratação

Individual ou Familiar
O contrato é assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora de planos de saúde, para prestação de serviços de saúde do titular (nos individuais) e de seus dependentes (nos familiares).

Coletivo por Adesão
São planos opcionais oferecidos por uma pessoa jurídica a um determinado grupo de pessoas que possuem vínculo empregatício, associativo ou sindical com o contratante. Todos têm livre escolha para aderir ou não.

Com Instância Decisória
São contratos coletivos em que o grupo de beneficiários nomeia uma pessoa ou mais pessoas (diretoria) para representá-los nas decisões a serem tomadas.

Sem Instância Decisória
São contratos coletivos em que as decisões a serem tomadas são votadas por cada membro do grupo de beneficiários. Todo componente de grupo que compõe um plano coletivo sem instância decisória tem direito a voto.
Coletivo Empresarial
São planos contratados por pessoas jurídicas para atender a uma massa populacional específica que mantém um vínculo empregatício, associativo ou sindical com o contratante.

Com Patrocinador
Planos contratados por pessoas jurídicas em que as mensalidades são pagas integralmente ou parcialmente pelo contratante à operadora. Incluí-se ainda contratos mantidos por autogestão, em que o beneficiário paga parte da mensalidade.

Sem Patrocinador
Planos contratados por pessoa jurídica, com mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora.

Quanto ao tipo de cobertura assistencial
A cobertura assistencial é a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos) a que o usuário faz jus pela contratação de um plano de saúde. Independente da forma de contratação (individual ou coletivo), é obrigatório constar de forma clara no contrato a cobertura assistencial que está sendo oferecida. Existem dois tipos de cobertura: a integral do Plano Referência ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico). A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência, como aqueles com diferentes acomodações ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas.

Plano Ambulatorial
Engloba apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos, inclusive exames. O plano com Cobertura Ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Coberturas Proporcionadas
Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação ambulatorial, incluindo, entre outras:
– Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;
– Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
– Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;
– Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;
– Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;
– Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
» Hemodiálise e diálise peritonial;
» Quimioterapia ambulatorial;
» Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
» Hemoterapia ambulatorial;
» Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
ExclusõesInternação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares;
– Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
– Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizadas em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
– Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

Plano Hospitalar
Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial.

Coberturas Proporcionadas
Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:
– Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
– Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
– Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;
– Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de internação;
– Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;
– Remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
– Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
– Cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como, por exemplo, as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial;
– Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:
» Hemodiálise e diálise peritonial;
» Quimioterapia;
» Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
» Hemoterapia;
» Nutrição parenteral e enteral;
» Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
» Embolizações e radiologia intervencionista;
» Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
» Fisioterapia;
» Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer;
» Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.
Exclusões
– Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida);
– Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
– Transplantes à exceção de córnea e de rim;
– Consultas ambulatoriais e domiciliares;
– Atendimento pré-natal e parto;
– Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Hospitalar com Obstetrícia
Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.
Coberturas Proporcionadas
Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia, além das coberturas elencadas – neste guia – para o plano hospitalar, incluindo, entre outras:
– Procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambu
latorial;
– Partos;
– Coberturas e benefícios para o recém nascido:
» Atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;
» Inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.
Exclusões
– Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida);
– Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
– Transplantes, à exceção de córnea e rim;
– Consultas ambulatoriais e domiciliares;
– Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Odontológico
Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
Coberturas ProporcionadasAquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo, entre outras:
– Consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
– Procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
– Cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
ExclusõesTratamento ortodôntico e demais não relacionados na cobertura obrigatória.

Plano Referência
Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos.O Plano Referência não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência, após 24h da contratação, mesmo que o usuário esteja cumprindo prazo de carência, salvo nos casos de doenças preexistentes (aquelas que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato).

Coberturas Proporcionadas
São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos Médicos.
ExclusõesAquelas listadas neste guia como excluídas dos planos ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e hospitalar sem obstetrícia.

Exclusões para todos os tipos de planosObserve os procedimentos que, de acordo com a Lei 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde:
– transplantes, à exceção de córnea e rim;
– tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
– procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
– fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
– fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior);
– fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
– inseminação artificial;
– tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
– casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes.
Quanto à abrangência geográficaO termo cobertura também é utilizado para especificar a abrangência geográfica onde o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente especificada no contrato. Ela pode abranger um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios, um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados, ou mesmo todo país (cobertura nacional).
Quanto ao Acesso à RedeExistem determinados procedimentos de atendimento à saúde dos beneficiários de planos de saúde que possuem regras para o acesso. Os recursos adotados servem para controlar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais prestados aos consumidores pelas operadoras. Estes não podem restringir, dificultar ou impedir o acesso do consumidor a qualquer tipo de atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato. É obrigatório a apresentação desses mecanismos de regulação das operadoras à ANS para uma avaliação prévia de sua .
Tipos de Acesso
Autorização PréviaPara determinados procedimentos, o usuário é obrigado a solicitar um pedido de autorização prévia à operadora.
Co-participaçãoÉ a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (Consulta, exame ou internação). A co-participação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. No caso de internação, a co-participação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
Direcionamento ou Referenciamento ou Hierarquização de AcessoSão mecanismos utilizados pelas operadoras que permitem encaminhar o usuário a uma rede credenciada ou referenciada para realização de procedimentos (consultas, exames ou internações) previamente determinados.
FranquiaÉ o valor limite, previamente estabelecido em contrato, que a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja por reembolso ou pagamento direto à rede credenciada. A franquia não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do usuário.
Livre Escolha de Prestador de Serviços de SaúdeDireito do usuário, previsto em determinados contratos, em que ele pode optar por receber atendimento de profissionais não credenciados e receber, da operadora, o reembolso do valor pago pelo serviço prestado, ou parte desse valor, de acordo com a tabela também prevista no contrato.
Porta de EntradaProcedimento de avaliação prévia do usuário feita por um profissional avaliador da operadora, que fica responsável por encaminhar o consumidor para o tratamento (médico, cirúrgico ou dental) necessário.

Fonte: ANS