As fraudes são muito comuns na área da saúde, em instituições particulares ou privadas e planos de saúde. Há várias irregularidades, como clientes que emprestam seus cartões para outros utilizarem ou falsificam documentos para contratação de planos de saúde. Há corretores de saúde que também são desleais quando alteram documentos, utilizam dados enganosos referentes ao beneficiário na declaração de saúde, montam cartas para redução de carência e criam elegibilidade para clientes pessoas físicas que não são elegíveis para adesão a um determinado sindicato.

Essas atitudes dos corretores de planos de saúde são resultado de uma incompetência profissional ou pura falta de caráter e ética. No caso de clientes fraudadores, eles só querem obter vantagens, encontram um corretor com a “receita do sucesso” e, pronto, contrato fechado. Algumas pessoas, também, costumam omitir problemas de saúde na declaração para serem isentos de carência.

Muitas operadoras fecharam as portas nos últimos anos, em sua maioria, por causa de má gestão somada as fraudes. Atitudes lamentáveis como essas, não deixam o mercado saudável.  Precisamos de bons profissionais, com caráter, ética e competência.

Segundo um cálculo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)*, R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no País em 2015 foram desperdiçados por consequência de fraudes e procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total de despesas das operadoras, que somaram R$ 117,24 bilhões. De acordo com o IESS, 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários. No fim alguém acaba pagando pela ineficiência e desonestidade, porque provoca o encarecimento de planos de saúdes e tratamentos.

Para combater os prejuízos provocados pelas fraudes, as operadoras devem agir com o rigor da lei, tanto para os profissionais do setor como para o cliente. Investindo na transparência dos processos e julgamentos, com regras mais definidas e prazos mais eficientes. Uma boa forma de esclarecer e evitar a má conduta é com orientação via informativos físicos e eletrônicos. A tecnologia pode ser uma aliada das instituições e pacientes na transparência das transações nos procedimentos de saúde, pois facilita o cruzamento de informações entre os beneficiários e as instituições.

Com as fraudes, todos acabam perdendo mais do que “ganhando”, pois o desperdício do dinheiro sofrido pelas empresas são revertidos nos valores dos planos de saúde.

Fonte: Apólice – A Revista do Mercado de Seguros | Rosa Antunes, presidente da Associação dos Corretores de Planos de Saúde (Aconplan)