Entre beneficiários e operadoras de planos de saúde existe um termo comum que é coberto de dúvidas. Sabe do que estamos falando? Carência. Mas, afinal, o que é carência do plano de saúde?
Então, antes de mais nada, vamos explicar de uma forma descomplicada o conceito que, além de dúvidas, gera desconfortos em muitos beneficiários.
Em resumo, trata-se do período estipulado para o uso de determinados serviços do plano de saúde.
Muitas pessoas têm dúvida sobre a funcionalidade das carências.
Mas é importante deixar claro, que o período é estipulado pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os prazos ficam registrados em contrato, com detalhamento de carências em consultas, exames e atendimentos cirúrgicos.
Nesse sentido, assim que o plano de saúde se torna vigente/ativo, o prazo de carência começa a ser contabilizado. Depois que o prazo é finalizado, o beneficiário é liberado para utilizar todos os atendimentos listados em contrato.
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- Qual o prazo legal da carência
- Carência estipulada pela ANS
- Internações e cirurgias no prazo de carência
- A carência nos planos empresariais
- Os planos de saúde por adesão
- Como a carência funciona em caso de gestação?
- Exceções na carência para mães
- Os recém-nascidos e a carência
- Consultoria especializada da Rota Seguros
Qual o prazo legal da carência?
A prática da maioria das operadoras faz com o que os prazos de carências sejam determinados de acordo com o serviço. Sendo assim, exames e consultas de rotina têm um prazo determinado.
Já cirurgias e partos, por exemplo, podem ter períodos de carência mais longos. Após o tempo de cada contrato, o beneficiário estará apto a realizar todos os procedimentos listados pela operadora de plano de saúde.
Desse modo, o período de carência chegará ao fim e o beneficiário terá garantias de todos os serviços contratados. Contudo, não pense você que o período de carência é extremamente longo. De acordo com a ANS, existem definições máximas de tempo para a cobertura das operadoras de saúde.
Tanto que casos de urgência e emergência passam por 24 horas de carência. Depois disso, o beneficiário já pode buscar hospitais da rede credenciada para obter atendimentos.
Carência estipulada pela ANS
No entanto, qual a avaliação de urgência e emergência? Os planos de saúde são guiados pelas leis estipuladas pela ANS, as regras em relação aos processos são claras e podem ser consultadas no registro da entidade.
Para a ANS, são considerados urgência e emergência os casos de acidentes e quaisquer intervenções ocorridas durante o período de gestação.
E como os planos de saúde são prestadores de serviços com foco em vidas, a avaliação da integridade física do paciente precisa ser prioritária.
Internações e cirurgias no prazo de carência
Já os casos que precisam de internações, exames e cirurgia a espera é de 180 dias, assim como as consultas gerais que têm o mesmo tempo de carência.
Esses prazos determinados pela ANS foram constituídos com o foco de priorizar a vida do paciente, mas com a garantia para a operadora se organizar para a prestação de serviço.
A carência nos planos empresariais
Entretanto, as regras de prazo citadas não cobrem os planos de saúde fechados antes de janeiro de 1999. Nesses casos, a lei é específica e depende do modelo contratado.
Já no caso dos planos de saúde empresariais, algumas exceções são aplicadas. Os planos de saúde que contemplam até 29 pessoas, a carência, normalmente, é cobrada normalmente.
Porém, para aqueles planos que ultrapassam o cadastro de 30 pessoas, as regras podem ter alterações. Tanto que muitas operadoras optam por liberar os funcionários dos planos de saúde empresariais do período de carência.
Desde que, o beneficiário seja integrado ao plano em até 30 dias depois do ingresso à empresa – ou seja, no início das atividades trabalhistas naquela organização.
Os planos de saúde por adesão
Os contratos de plano de saúde por adesão também têm regras específicas. A solução vantajosa pode gerar até 40% de desconto no plano de saúde, em relação à comparação dos planos de saúde tradicionais.
Porém para que a carência seja liberada, o beneficiário precisa aderir ao contrato em até 30 dias da celebração do contrato.
Como a carência funciona em caso de gestação?
Então, esses casos são mais complexos. Aliás, entre as principais dúvidas sobre o que é a carência dos planos de saúde?
As gestantes, muitas vezes, buscam saber se o parto poderá ser coberto pelo plano de saúde. Além disso, as mulheres querem saber quais as condições de atendimento de obstetrícia (com o pré-natal) e para o recém-nascido.
Para simplificar, é preciso entender que os grupos de atendimento são divididos entre as mulheres que já tinham cobertura de atendimento contratada e aquelas que não têm.
Exceções na carência para mães
No caso das futuras mães com cobertura de obstetrícia, que já tinham plano de saúde contratado, têm direito ao pré-natal e acompanhamento direcionado no parto.
Já os recém-nascidos têm cobertura garantida por até 30 dias após o nascimento. Entretanto, é importante lembrar que essa garantia leva em consideração o mesmo formato de plano de saúde que a mãe está inserida.
Sendo assim, no caso do contrato de cobertura restringir à exames e consultas, por exemplo, o parâmetro do bebê será este.
Os recém-nascidos e a carência
Mas para aquelas mulheres que fecharem o contrato durante o período de gestação, de acordo com a ANS, a operadora pode estipular até 300 dias de carência.
Porém, se o bebê nascer antes de forma prematura, a operadora deve cumprir com a responsabilidade de atendimento. Para isso, a mãe precisa ter passado por, pelo menos, 180 dias de carência.
Caso contrário, a obrigatoriedade fica restrita às 12 primeiras horas de emergência após o nascimento do bebê. No caso de ingresso como dependente no plano do pai, as condições são as mesmas.
Consultoria especializada da Rota Seguros.
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